截至2026年09月27日，张掖医保基金监管执行的政策规定：2026年9月智能审核覆盖全市1734家定点医药机构，从29307条结算数据中随机抽取1171条复核，涉及921份病历，累计确认违规金额77.79万元并全部推送线上拒付。这是张掖市医保局本月启动的智能审核人工抽查复审，引入第三方专业机构协同开展，重点盯住院结算、普通门诊、慢特病诊疗和谈判药品使用等高风险环节。
一、2026年9月智能审核查什么？
本次抽查复审由市医保基金监管服务中心牵头，对全市1734家定点医药机构2025年度医保结算数据进行智能审核。工作人员从初审通过的29307条数据中按比例随机抽取1171条，组织医学专家对照病历资料、费用清单、门诊处方、结算小票逐项核验，切实提升智能审核识别精准度。2026年现行监管机制下，确认的77.79万元违规金额已全部推送线上拒付，推动违规基金拒付落地见效。下一步，张掖将完善智能审核与抽查复审相结合的常态化监管机制，迭代优化审核规则，深化医保药品综合监管预警平台应用，健全风险识别、线索核查、闭环处置全链条监管。
二、张掖职工和居民医保住院报销怎么算
参保人在张掖定点医疗机构住院，先扣除起付线，再按医保可报费用计算报销。以张掖现行执行的分级报销标准为例：
| 参保险种 | 医院级别 | 起付线 | 报销比例 |
|---|---|---|---|
| 职工医保 | 一级医疗机构 | 200元 | 95% |
| 职工医保 | 二级医疗机构 | 500元 | 90% |
| 职工医保 | 三级医疗机构 | 800元 | 85% |
| 居民医保 | 一级医疗机构 | 100元 | 90% |
| 居民医保 | 二级医疗机构 | 400元 | 80% |
| 居民医保 | 三级医疗机构 | 600元 | 60% |
算一笔账：职工医保参保人在三级医院住院，医保可报费用1万元，扣除800元起付线后，实际报销约（10000－800）×85%＝7820元，个人负担约2180元。居民医保参保人同样情况，报销（10000－600）×60%＝5640元，个人负担4360元。实际金额还会受药品、诊疗项目是否在目录内影响。
三、报销流程和条件
- 直接结算：在张掖市内定点医药机构就医购药，出示医保码或社保卡，系统直接结算，个人只支付自付部分。
- 异地就医：先通过国家医保服务平台App或医保经办窗口办理异地就医备案，持医保码在开通直接结算的医院刷卡结算。
- 手工报销：未能直接结算的，需携带发票、费用清单、出院记录或门诊病历、社保卡和银行卡等材料，到张掖市或县区医保经办大厅申请。
- 查询渠道：可通过“张掖医保”微信公众号或经办窗口查询单次报销情况。
四、基层医疗医保配套
2026年张掖同步推进村卫生室标准化建设，全市837个行政村规范设置村卫生室745个，累计投入1.03亿元改善基层硬件。2973名乡村医生全部纳入差异化养老保障，其中在岗村医纳入企业职工基本养老保险，离岗村医发放养老生活补助，进一步织密基层就医和医保服务网。
温馨提示：2026年9月起，张掖医保智能审核和人工抽查复审持续开展，参保人就医后请及时核对费用清单、结算小票和发票。如发现重复收费、虚假项目等问题，可向张掖市医保局举报投诉。手工报销材料务必保存原件，避免影响待遇。
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- 办理地点：张掖市民服务中心或各区（县）行政服务中心
- 咨询方式：拨打 12345 市民热线，工作日 9:00-17:00
- 建议提前在当地政务服务网或官方APP查询最新要求。
- 注意事项：月底及节假日前后人流较多，建议错峰办理
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