2026年7月最新！石河子医保DRG付费特病单议结果公示，这些要点需关注

截至2026年07月24日，石河子市医疗保障局公示了2026年第一季度DRG付费特病单议评审结果：全市共受理申请560例，其中石河子市人民医院提交237例，职工医保通过率77.8%，居民医保通过率65.7%。本次公示不仅体现了复杂病例的兜底审核情况，也释放出2026年7月最新医保个人账户白名单与灵活就业缴费调整的重要信号。

一、DRG特病单议：给高费用重症开“绿灯”

DRG按病组付费是石河子现行住院支付方式，医疗机构收治普通病种均按固定标准结算。但遇到合并症多、病情极复杂、费用远超平均水平的病例时，医院可能面临亏损，进而影响救治积极性。为此，石河子医保建立特病单议机制，允许医院对高倍率、特殊治疗等病例单独申报，经专家评审通过后可按项目付费或单独核算，既保障患者不因费用被推诿，也让医生敢治疑难重症。

二、第一季度整体通过率：职工高于居民，重症保障持续强化

2026年第一季度，石河子DRG特病单议评审呈现明显的险种差异。职工医保特病单议整体通过率维持在78%左右，居民医保约为65.5%。居民医保通过率相对偏低，主要受部分申报病例材料中关键诊断依据、病程记录完整性影响。医保经办机构已通过2026年7月的定点培训会，督促各医院严格按照目录清单上传病情摘要和费用清单，以提高后续申报通过效率。

三、主要医院评审数据一览

石河子大学第一附属医院和石河子市人民医院承担了大量重症诊疗，两家机构提交的病例合计占全市近七成。

数据表明，评审通过率与医院上传的病案首页质控水平直接相关。下次申报时，医生务必完整填写主要诊断、手术操作和并发症信息，避免因此被退回。

四、职工医保个人账户新规：白名单制度与门诊共济落地

根据2026年5月国家医保局、财政部联合通知，石河子正在落实职工医保个人账户支付白名单制度。2026年9月底前，兵团将出台统一白名单，届时个人账户在定点药店只能支付白名单内的药品、医疗器械和医用耗材，白名单外一律不能刷医保卡。

白名单可刷范围：

• 正式批准上市的化学药、生物制品、中成药、中药饮片；
• 体温计、血压计、血糖检测仪、康复辅助器械；
• 医用口罩、棉签、纱布绷带、创可贴、退热贴，以及造口护理袋、一次性采血针等长期治疗耗材。

严禁刷卡的产品：

• 米面油、食品、化妆品、保健品、日用品等非医药类商品；
• 牙膏牙刷牙线、面膜、防晒用品、女性护理垫等“械”字号擦边产品；
• 隐形眼镜、按摩设备、健身器械等生活功能为主的用品。

门诊共济调整同步生效：石河子在职职工（含灵活就业人员）个人账户从2023年起按月划拨，划拨标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员自2025年起改为按月划拨，企业退休人员按2022年个人账户规模定额划入，每月到账，不再年初一次性预拨。2026年7月之后，历年结余较多的参保人，可用于支付定点医药机构符合条件的分类自负费用，真正实现卡内资金流转“降压”。

五、灵活就业人员医保缴费与个人账户划拨调整

2026年7月起，石河子灵活就业人员职工医保继续按自治区公布的全口径工资动态核定基。目前执行的月缴费基数下限约为4950元，选择统账结合模式的人员费率约为8%，即每月缴纳约396元，其中2%（99元）按月划入医保个人账户，其余进入统筹基金。只参加统筹而不设立个人账户的单建统筹模式也同步开放，适合缴费压力大的灵活从业者。

缴费渠道和步骤：

• 线上：通过“新疆税务社保缴费”微信或支付宝小程序，核实个人信息后按月手动缴费，或签订代扣协议由税务自动扣款；
• 线下：携带身份证到市内税务大厅、合作银行窗口办理缴费，到账后医保系统即时刷新注资状态。

个人账户通常在缴费到账后次月15日至次次月6日间划入，灵活就业人员请留意到账时间，避免因扣款延迟影响药店购药或门诊结算。

温馨提示

2026年7月的个人账户新规正处于白名单过渡期，目前石河子部分药店POS机已更新商品编码，刷卡时请先确认是否为白名单内品种。如果发现药店诱导用医保卡购买保健品或生活用品，可拒绝并拨打0993-12393举报。另外，有复杂住院需求的参保人，建议主动提醒主治医生整理好入院记录、检查报告和费用明细，以利于后续特病单议申报通过，减轻个人负担。

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本文作者：李敏
社保咨询顾问，8年社保从业经验。
📅 信息核实日期：2026年07月24日 | 政策如有变动，请以官方最新通知为准