2025年鹰潭DIP清算政策落地：居民医保支付率提升超25个百分点，职工医保达102%

截至2026年3月，鹰潭市2025年度DIP付费模拟清算圆满完成，通过“托底封顶+结余精准返还”创新机制，居民医保最终支付率达到100.08%，职工医保支付率更是高达102.057%，这意味着规范运营的定点医疗机构不仅没有因控费吃亏，反而获得了实实在在的改革红利，医保基金使用效能实现“双提升”。

一、2025年鹰潭DIP清算：四大亮点看懂改革红利

过去大家总担心医保控费会导致医院“推诿重症”或“克扣服务”，而2025年鹰潭市医保局推行的年终清算办法，主打的就是“精准保障”。这次清算呈现四大亮点：一是规则全覆盖，涵盖病种增补、双通道药品、特需医疗等所有场景，每一笔病例核算都有据可依；二是收益底线明确，通过托底封顶机制避免医院因病例费用异常而遭受大额损失；三是结余精准返还，预算没花完的钱二次分配给规范操作的医院，早得、稳得医保资金；四是严管违规行为，维护公平公正的支付环境。

二、托底封顶机制：给医疗机构吃下“定心丸”

在DIP支付模式下，单个病例按项目付费时实行80%托底、110%封顶的保障机制。简单来说，如果一个病例实际发生的医疗费用远低于同病种平均水平的80%，医保将按比例托底拨款，避免医院因收治轻症而获得暴利；如果费用远超平均水平的110%，超出部分医保不再全额买单，促使医院主动控制不合理成本。这一机制既守住了医疗机构的合理收益底线，防止基金“少付、漏付”，又缓解了因费用异常导致的运行压力，有效稳定了各级医疗机构的经营预期。

三、预算结余精准返还：规范运营者多得红利

本次清算最大的创新点在于预算结余资金专项用于二次清算。在完成托底封顶清算后，如果整体预算仍有结余，不会简单收回，而是按照正常上传结算清单、质控通过且不属于特例单议的病例总分值，均分结余资金。这种“论功行赏”的方式极大鼓励了医疗机构主动规范服务、控制不合理费用。从效果看，居民医保支付率从2024年约75%一举跃升至100.08%，提升超过25个百分点；职工医保支付率也从约89%攀升至102.057%，充分说明让规范运营的医院真正得到了实惠。

四、2025年支付率数据对比：真金白银的变化

需要注意的是，支付率超过100%意味着部分规范运营的医疗机构不仅收回了合理成本，还获得了额外的结余分配奖励。这笔结余可以用于医院设备更新、技术提升或奖励医护人员，最终受益的还是广大参保患者。

五、违规“红线”要警惕：分解住院等将直接被剔除

在清算环节，医保局通过大数据比对严查分解住院、高套病种等违规结算行为。所谓分解住院，就是为了降低次均费用，把一次完整住院拆分成两次甚至多次；高套病种则是故意选择分值更高的诊断编码来套取更多医保资金。凡是发现这类违规病例，将直接从年终清算范围中剔除，一分不拨付。这既保障了合规机构的合理权益，也维护了参保人的就医安全和基金的长久稳定。

附录：鹰潭社保缴费与参保实用指南

单位职工缴费基数（2025年参考）：依据上年度鹰潭全市全口径城镇单位就业人员月平均工资核定，个人月缴费基数最低不得低于60%（约3052元/月），最高不超过300%（约15261元/月）。具体以当年医保中心公布为准。

在职职工缴费比例：

• 医疗保险：单位6%，个人2%
• 生育保险：单位0.5%，个人无需缴纳

个人参保条件：

• 鹰潭市户籍人员或长期居住人员
• 未参加过任何社会保险
• 携带本人户口本、身份证到鹰潭市人力资源和社会保障局（地址：欣新路，电话：0701-6275310）办理

灵活就业人员缴费档次：可在全省全口径月平均工资的60%至300%之间选择九个档次，例如2020年养老保险最低月缴618元，最高3090元，每年可根据经济状况自行调整一档。

温馨提示

1. DIP支付率提升不代表个人报销比例改变，参保人住院报销仍按鹰潭市现行医保目录和起付线、封顶线执行。
2. 医保政策每年可能微调，缴费基数和比例建议以“鹰潭市医疗保障局”最新公告为准，去柜台前最好先拨打0701-6275310确认所需材料。
3. 部分定点零售药店可能主动解除医保协议（如鹰潭健源药品销售有限责任公司于2026年4月20日解除），去购药前请留意是否仍支持医保结算。
4. 补缴社保需提供身份证、户口簿及能够证明工作经历的相关原始资料（职工档案、劳动合同、工资台账等），到社保处提交申请，审批通过后前往指定银行缴费，工作日即时办理，不收取办理费用。

本文作者：李敏
社保咨询顾问，8年社保从业经验。
📅 信息核实日期：2026年05月 | 政策如有变动，请以官方最新通知为准